INSTRUCCIONES: FORMULARIO CONFIRMACIÓN DE VIH ADULTO
1. DATOS DE PROCEDENCIA Completar los datos correspondientes al
nombre del responsable del envío de la muestra, los datos del
Hospital/Laboratorio y la unidad solicitante ej. Laboratorio clínico, UMT,
infectología, etc. Los campos con (*) de este ítem son de carácter obligatorios.
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE la clave del paciente
se construye:
a) Inicial del primer nombre y de los dos apellidos, fecha de nacimiento
(dd/mm/aa), tres últimos digitos del RUT y el código verificador.
Ejemplo: Marcelo Fuentes
Gonzalez, nació el 20
de Julio de 1985,
RUT 9.457.882-6.
Su clave es: MFG 200785 882-6.
b) Si la persona tiene un solo apellido la clave se construye con
la inicial del primer nombre y del apellido, el espacio que corresponde a la inicial
del segundo apellido se completa con el signo #.
Ejemplo: Marcelo Fuentes, nació el 20 de Julio de 1985, RUT 9.457.882-6.
Su clave es: MF# 200785 882-6.
c) Si la persona tiene un apellido compuesto, la clave se construye
utilizando la primera letra del apellido compuesto.
Ejemplo: Marcelo San Martín Chandía, nació el
20 de Julio de 1985, RUT 9.457.882-6.
Su clave es: MSC 200785 882-6.
d) Si la persona no dispone de RUT como en el caso de los extranjeros,
la clave se construye considerando los casos a) ó b) ó c) y en el
espacio que corresponde al RUT se completa con las letras ABC-D.
3. DATOS DE LA MUESTRA Registrar fecha, hora
de la obtención de la muestra y el tipo de muestra que se envía al Instituto de
Salud Pública.
Nota: El volumen mínimo de muestra requerido es de 1 ml de suero o plasma.
En el caso de que el Instituto de Salud Pública solicite muestra de sangre,
se debe enviar 4 ml de sangre en tubo con anticoagulante EDTA en un tiempo idealmente
no mayor a las 24 horas.
4. TÉCNICA REALIZADA Marcar el casillero que
corresponda a la técnica utilizada en el tamizaje. En el caso de haber realizado
una técnica instrumental se debe registrar los resultados obtenidos, cut-off,
lote y fecha de vencimiento del reactivo. Los campos con (*) de este item son de
carácter obligatorios.
5. DATOS CLÍNICOS y FACTOR DE RIESGO Marcar
en el casillero que corresponda la condición clínica del paciente y si tiene
asociado un factor de riesgo. Los campos de este item son optativos.
INSTRUCCIONES: FORMULARIO CONFIRMACIÓN DE VIH PEDIÁTRICO
1. DATOS DE PROCEDENCIA Completar los datos correspondientes al
nombre del responsable del envío de la muestra, los datos del Hospital/Laboratorio
y la unidad solicitante ej. Laboratorio clínico, UMT, infectología, etc. Los campos
con (*) de este ítem son de carácter obligatorios.
2.0 IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO
2.1 CLAVE DEFINITIVA
a) La clave definitiva del niño se construye con la inicial del primer nombre
y de los dos apellidos, fecha de nacimiento (dd/mm/aa), tres últimos dígitos del
RUT y el código verificador.
Ejemplo: Pamela Riquelme Gonzalez, nació el 20 de
Julio de 2011, RUT
19.457.882-6. Su clave definitiva es:
PRG 200711 882-6.
b) Si el niño tiene un solo apellido la clave se construye con
la inicial del primer nombre y del apellido, el espacio que corresponde a la inicial
del segundo apellido se completa con el signo #.
Ejemplo: Pamela Riquelme, nació el 20 de Julio de
2011, RUT 19.457.882-6.
Su clave es: PR# 200710 882-6.
c) Si el niño tiene un apellido compuesto, la clave se construye
utilizando la primera letra del apellido compuesto.
Ejemplo: Pamela San Martín Chandía, nació el
20 de Julio de 2011,
RUT 9.457.882-6. Su clave es:
PSC 200711 882-6.
2.2 CLAVE RECIÉN NACIDO En caso de no contar con la clave
materna, se debe completar el recuadro Clave de Recién Nacido y la clave se construye
con la inicial del primer nombre y de los dos apellidos maternos y la fecha de nacimiento
del niño.
3. DATOS DE LA MUESTRA Registrar fecha, hora de
la obtención de la muestra y el tipo de muestra que se envía al Instituto de Salud
Pública.
Nota 1: Para niños hijos de madre VIH (+) menores de 2 años el volumen mínimo de
muestra requerido es de 4 ml de sangre en tubos con EDTA como anticoagulante.
Nota 2: Para niños hijos de madre VIH (+) mayores a 2 años el volumen mínimo de
muestra requerido es de 1 ml de suero o plasma.
4. DATOS CLÍNICOS y FACTOR DE RIESGO Marcar en
el casillero que corresponda la condición clínica del paciente y si tiene asociado
un factor de riesgo. Los campos de este item son optativos.
INSTRUCCIONES: FORMULARIO DE CARGA VIRAL VIH-1
1. DATOS DE LA PROCEDENCIA:
Establecimiento: Indicar el nombre del Hospital o Centro de Atención del paciente
y estampar Timbre del Servicio de Salud. Médico solicitante: Registrar Nombre y
Firma del médico que solicita el examen. Indicar la Fecha en que se solicita el
examen, el Fono y el Fax acreditado por el Hospital para el envío del informe de
resultados.
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Clave Paciente: Inicial del primer nombre y de los dos apellidos,
fecha de nacimiento (dd/mm/aa), tres últimos digitos del RUT y el código
verificador.
Nº CONFIR. ISP: Anotar Nº de registro ISP del examen de Confirmación de Infección
por VIH del paciente.
Edad: Indicar edad en años. En casos pediátricos < 1 año, indicar edad
en meses o días.
Sexo: Marcar con una cruz en recuadro M (Masculino) o F (Femenino).
Paciente: Marcar con una cruz en recuadro correspondiente si el paciente
es Ambulatorio, Hospitalizado o Embarazada.
3. ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO:
Marcar con una cruz en recuadro correspondiente la situación en que se encuentra
el paciente, al momento de la solicitud del examen:
No ha iniciado TARV, TARV Suspendida, o Actualmente en TARV.
Si el paciente se encuentra en tratamiento anotar además Fecha de Inicio y luego
marcar con una cruz en el recuadro correspondiente el o los antiretrovirales (ARV)
del esquema. En caso de no encontrarse en la lista, indicar nombre de la droga utilizada.
4. ANTECEDENTES DE LA MUESTRA
Fecha de Extracción Muestra: Registrar Fecha, Hora y Nombre del Responsable
de la toma de la muestra de sangre.
Fecha de Lisis: Registrar Fecha de preparación del Tubo de lisis
Vol. Plasma en T. Lisis: Registrar el volumen de plasma (en ml.) cargado
en Tubo de Lisis.
Muestra Enviada: Marcar con una cruz en los recuadros correspondientes todos
los tipos de Muestras de los tubos enviados:
Sangre y/o Plasma en T. Lisis y Plasma (contramuestra).
5. OBSERVACIONES
Anotar cualquier observación o incidente relacionado con la calidad de la muestra,
identificación del paciente y tubo de muestra, transporte, recepción o procesamiento
de la muestra.
(a) IMPORTANTE: Antes de proceder a la toma de la muestra, verificar la
concordancia del código del paciente registrado en el Formulario de Examen de
Carga Viral y su identificación de acuerdo a la presentación del Carné de
Identidad (RUT). Si hay alguna discordancia, anotar la clave corregida en base
al Carné de Identidad, en la Sección 5 del formulario y en el tubo que contiene
la muestra.
(b) Sólo se recibirán muestras para examen de Carga Viral de pacientes
pertenecientes a los hospitales asignados por CONASIDA, de acuerdo a las bases
de la licitación vigente para la realización de exámenes de Carga Viral a
beneficiarios del Sistema Público de Salud de Chile.